1 + 1 = 2

29 maart 2018

j

Hallo zeg! Hoe kán je dit nou missen???

Elke keer als ik een nieuwe calamiteitenmelding lees flitst het even door mijn hoofd.

Shit zeg, dit had mij ook kunnen overkomen

Elke keer als ik een gesprek met de betrokken zorgverleners heb gehad, begrijp ik waarom het is gegaan zoals het is gegaan. Sterker nog, ik had net zo goed op die stoel kunnen zitten.

De menselijke reflex om collega’s die betrokken zijn bij een calamiteit te veroordelen is sterk. Zelfs als je al jaren voor de calamiteitencommissie werkt is deze blijkbaar nog aanwezig. Gelukkig besef ik inmiddels ook direct dat het vast niet zo zwart-wit is al het lijkt.

Ja, in het triageverslag staat inderdaad dat patiënt een drukkende pijn op de borst had met uitstraling. En ja, vegetatief was hij ook. Dat de urgentie na triage een U1 is en het advies een ambulance klopt. En JA, patiënt is inderdaad overleden aan een myocardinfract. Onderweg. Naar de huisartsenpost.

1 + 1 = 2. Toch?

Het gesprek tussen patiënt en triagist laat echter ook nog een heel andere kant horen. Patiënt vertelt geen enkele relatie te zien met inspanning. Sterker nog! Hij heeft gisteren nota bene nog een tocht van 50 km op de racefiets gemaakt. En oh ja, toen hij vanmorgen een pepermuntje nam verdwenen de klachten. Het zal zijn maag wel gewoon zijn.

Het verslag vermeld ook niet dat patiënt het maar onzin vind dat zijn vrouw belt. Hij moet zelfs hard lachen wanneer triagist oppert dat zij eigenlijk een ambulance wil sturen. En een dokter? Die heeft hij echt niet nodig. Een pilletje voor de maagpijn is echt wel voldoende.

Dat patient 41 bleek te zijn en geen enkele risicofactor had hielp ook niet mee. Toen triagist er op aandrong dat hij werd gezien door een dokter gaf hij aan dat hij met gemak zelf naar de post kon komen. Echt. Geen enkel probleem!

De triagist had zich gerust laten stellen door deze zorgmijdende en bagatelliserende patient. En ik begréép het. Het was zo invoelbaar dat dit zo was gelopen.

Voor de omgeving bleef zij echter die triagist die een patiënt met een hartaanval naar de huisartsenpost had laten komen. De patiënt die in de auto onderweg naar diezelfde post een hartstilstand kreeg. De patiënt die in de auto overleed.

Wanneer een collega is betrokken bij een calamiteit, oordeel dan niet te snel. Maar vraag gewoon eens wat er nu écht is gebeurd. U zult zien dat u er zelf waarschijnlijk ook van kan leren.

 

 

door Jojanneke Kant
Huisarts waarneming, onderwijs in de spoedzorg (voor artsen, VS'en, triagisten en doktersassistentes). Beschikbaar voor advies in de spoedzorg; speerpunten zijn beleid en organisaties rondom opvang van zelfverwijzers en integratie van SEH/HAP.

0 reacties

Een reactie versturen

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.

Dit delen?

Deel dit bericht in je netwerk